Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 25 октября 2006 г. N 730
"О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате"

В целях реализации в 2007 году функций по оплате государственным и муниципальным учреждениям здравоохранения (а при их отсутствии - медицинским организациям, в которых в установленном законодательством Российской Федерации порядке размещен муниципальный заказ) услуг в части медицинской помощи, оказанной женщинам в период беременности и родов, а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни, приказываю:
1. Внести изменения в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 30 декабря 2005 г., регистрационный N 7337) согласно приложению.
2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2007 г.

Министр	М.Ю. Зурабов	

Зарегистрировано в Минюсте РФ 15 ноября 2006 г.
Регистрационный N 8478

Приложение
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 25 октября 2006 г. N 730

Изменения,
вносимые в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 ноября 2005 г. N 701 "О родовом сертификате"

1. В приказе:
в преамбуле слова "в 2006 году" исключить, после слов "учреждениями здравоохранения" дополнить словами "а также в части диспансерного наблюдения ребенка в течение первого года жизни";
пункт 2 исключить.
2. Изложить приложение N 1 к приказу "Форма родового сертификата" в новой редакции согласно приложению к настоящим изменениям.
3. В приложении N 2 к приказу "Инструкция по заполнению родового сертификата":
пункт 1 после слов "акушерство и гинекология" дополнить словами ", а также осуществляющими диспансерное наблюдение ребенка в течение первого года жизни, имеющими лицензию на медицинскую деятельность в части осуществления работ и услуг по специальности "педиатрия";
в пункте 2:
в абзаце первом слово "четырех" заменить словом "шести";
дополнить абзацами шестым и седьмым, изложив их в следующей редакции:
"пятая часть - талон N 3-2 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка;
шестая часть - талон N 3-1 родового сертификата, предназначенный для оплаты учреждениям здравоохранения услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка.";
в пункте 6:
в абзаце четвертом слова "на момент постановки женщины на учет для наблюдения в связи с беременностью и полное число недель" исключить;
в абзаце девятом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";
в абзаце двенадцатом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить, после слов "женской консультации" добавить знак сноски и изложить ее в следующей редакции:
"* Здесь и далее - при отсутствии у женской консультации (родильного дома) печати талон родового сертификата заверяется печатью соответствующего учреждения здравоохранения, в состав которого входит женская консультация (родильный дом).";
в пункте 7:
в абзаце седьмом слова "Дата рождения" заменить словами "Дата рождения женщины";
в абзаце десятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности)" исключить;
в пункте 8:
абзац четвертый дополнить словами "в случае смерти матери или ребенка";
в абзаце пятом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;
в пункте 9.1:
в абзаце первом слова "женской консультации" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат";
в абзаце втором слово "беременной" исключить;
в абзаце пятом слова "женской консультации, выдавшей родовый сертификат, или ставится ее штамп" заменить словами "учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат, или ставится его штамп";
в пункте 9.2:
в абзаце первом цифры "6-9" заменить цифрами "6-10";
дополнить абзацем шестым, изложив его в следующей редакции:
"в п. 10 "Число детей у женщины, включая рожденных ранее" указывается общее число детей, имеющихся у женщины, включая рожденных ею ранее.";
абзац шестой считать абзацем седьмым;
в абзаце седьмом слова "(треугольная печать, предусмотренная для листков нетрудоспособности, в случае если женщина рожала не по месту жительства - проставляется круглая печать)" исключить;
дополнить новыми пунктами 10 и 11, изложив их в следующей редакции:
"10. При заполнении талона N 3-2 родового сертификата:
10.1. лицевой стороны:
в п. 1 "Кем выдан" указывается полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 "Дата выдачи" указывается число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 "Ф.И.О. матери" указывается полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины в соответствии с документом, удостоверяющим ее личность;
в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указывается полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указываются число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указываются номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 "Наименование ЛПУ" указываются полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;
10.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей и включающей сведения о втором и последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 "Ф.И.О. ребенка" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение вторых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-2 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае, если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".
11. При заполнении талона N 3-1 родового сертификата:
11.1 лицевой стороны:
в п. 1 "Кем выдан" указываются полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, выдавшего родовый сертификат;
в п. 2 "Дата выдачи" указываются число, месяц, год выдачи родового сертификата;
в п. 3 "Ф.И.О. матери" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество женщины;
в п. 4 "СНИЛС матери" указывается номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования женщины;
в п. 5 "Номер полиса ОМС матери" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования женщины;
в п. 6 "Наименование ЛПУ, в котором проходили роды" указываются полное наименование и адрес родильного дома, в котором женщине была предоставлена медицинская помощь в период родов;
в п. 7 "Дата рождения ребенка (дата родов)" указываются число, месяц, год рождения ребенка;
в п. 8 "Ф.И.О. ребенка" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество ребенка;
в п. 9 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования ребенка;
в п. 10 "Наименование ЛПУ" указываются полное наименование и адрес учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, либо ставится его штамп;
в п. 11 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с лицевой стороны заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка, проставляемой в правом нижнем углу;
11.2. оборотной стороны, заполняемой только в случае рождения женщиной двойни и более детей, и включающей сведения о втором и последующих детях:
в пунктах 8.1, 8.2, 8.3 "Ф.И.О. ребенка" указываются полностью, без сокращений фамилия, имя, отчество второго и последующих детей;
в пунктах 9.1, 9.2, 9.3 "Номер полиса ОМС ребенка" указывается номер страхового полиса обязательного медицинского страхования второго и последующих детей;
в пунктах 11.1, 11.2, 11.3 "Период диспансерного наблюдения ребенка" указываются даты (число, месяц и год) начала и окончания диспансерного наблюдения ребенка в течение первых шести месяцев его жизни.
Талон N 3-1 родового сертификата с оборотной стороны в случае ее заполнения заверяется подписью руководителя и печатью учреждения здравоохранения, осуществляющего диспансерное наблюдение детей, проставляемой в правом нижнем углу.
В случае если оборотная сторона не подлежит заполнению, то она погашается следующим образом: "Z".".
Пункт 10 считать пунктом 12.
В пункте 12 после слов "не более двух исправлений" дополнить словами "в одной части родового сертификата".

Приложение
к изменениям, вносимым
в приказ Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 28 ноября 2005 г. N 701
"О родовом сертификате"

"Приложение N 1
к приказу Министерства здравоохранения
и социального развития РФ
от 28 ноября 2005 г. N 701

Форма родового сертификата

          Корешок РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                                                  Б 0000000

      Ф.И.О. ___________________________________________________________________________________________________________
                              (полностью)
      Адрес регистрации места жительства _______________________________________________________________________________
                                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                               Номер полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                  ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      СНИЛС       │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │                                  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                  └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      Дата выдачи   │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                       Расписка получателя ____________________________________
      ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
з н                                     линия отреза
а а   ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
п б
о л                                  ТАЛОН N 1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                     Б 0000000
л ю  (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период наблюдения женщины до родов)
н д
я е   1. Кем выдан  ____________________________________________________________________________________________________
е н                 (наименование ЛПУ, осуществляющего наблюдение за беременной женщиной и выдавшего родовый сертификат)
т и
с е                              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                ┌─┬─┐
я     2. Дата выдачи             │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │       3. Срок беременности     │ │ │
  з                              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                └─┴─┘
Л а                              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐               (недель, на момент выдачи сертификата)
П     4. Дата постановки на учет │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
У,б                              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
  е                                                                              ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
о р                                                                              │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
с е                                                                              └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
у м               ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
щ е   5. СНИЛС    │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │            6. Номер полиса ОМС:  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
е н               └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
с н   7. Ф.И.О. ________________________________________________________________________________________________________
т о                                                 (полностью)
в й                              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
л     8. Дата рождения женщины   │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
я                                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
ю     9. Документ, удостоверяющий личность             _________________________________________________________________
щ                                                             (название, серия, номер, кем и когда выдан)
и     10. Адрес регистрации места жительства           _________________________________________________________________
м
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ              _____________________                            ПЕЧАТЬ ЛПУ
      ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                        линия отреза
      ──────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                     ТАЛОН N 2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                     Б 0000000   в в и   р
            (на оплату услуг по медицинской помощи, оказываемой в период родов женщины)                             ы м     о
                                                                                                                    д е т   д
      1. Кем выдан  ______________________________________________________________________________________________  а с а   д
                    (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)                                                е т л   о
                                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐          т е о   м
      2. Дата выдачи             │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │                           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          с   н  (о
                                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          я с а   т
                  ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐              м   д
      3. СНИЛС    │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │            4. Номер полиса ОМС:  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          ж р и   е
                  └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘          е о     л
      5. Ф.И.О. __________________________________________________________________________________________________  н д NN  е
                                                    (полностью)                                                     щ о 3-1,н
                                 ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                                                              и в 3-2 и
      6. Дата рождения женщины   │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │                                                              н ы     е)
                                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                                                              е м д
      7. Документ, удостоверяющий личность             ___________________________________________________________      л
                                                              (название, номер, серия, когда и кем выдан)           н с я
      8. Адрес регистрации места жительства            ___________________________________________________________  а е
                                                                                                                      р п
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществляющего наблюдение до родов _____________________      ПЕЧАТЬ ЛПУ           р т е
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────                                          у и р
──────────────────────────────────────────────────────────────────────────                                          к ф е
запол- 9. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды    __________________________________________________________  и и д
няется                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┬─┬─┬─┐                               к а
по     10. Дата родов     │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │            11. Исход родов  │ │ │ │ │ │ (код по МКБ-10)               а ч
месту                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┴─┴─┴─┘                               т и
родов  ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды    _____________________________      ПЕЧАТЬ ЛПУ            о
                                                                                                                      м в

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                        линия отреза
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                     РОДОВЫЙ СЕРТИФИКАТ                                                 Б 0000000
      1. Ф.И.О. ________________________________________________________
                     ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      2. СНИЛС       │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │          3. Номер полиса ОМС: │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                                                                 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      4. Кем выдан  ____________________________________________________________________________________________________
                                         (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      5. Дата выдачи       │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды  ___________________________________________________________________
                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                              ┌─┬─┐  ┌─┬─┐
      7. Дата родов        │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │           8. Время родов     │ │ │  │ │ │
                           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                              └─┴─┘  └─┴─┘
      9. СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ:                  Пол    ___________ ___________ ___________
                                              Рост   ___________ ___________ ___________
                                              Вес    ___________ ___________ ___________
                                                           ┌─┬─┐
      10. Число детей у женщины, включая рожденных ранее   │ │ │
                                                           └─┴─┘
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, в котором проходили роды          ______________________             ПЕЧАТЬ ЛПУ
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                        линия отреза
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                             ТАЛОН N 3-2 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                           Б 0000000
           (на оплату услуг за вторые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка)

      1. Кем выдан  ____________________________________________________________________________________________________
                                         (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      2. Дата выдачи       │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
      3. Ф.И.О. матери _________________________________________________________________________________________________
                                                            (полностью)
                     ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      4. СНИЛС       │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │           5. Номер полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         матери                                                 матери           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ____________________________________________________________________
                                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      7. Дата рождения ребенка (дата родов)    │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
      8. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________________________________________________
                          (полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона)
                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      9. Номер полиса ОМС ребенка   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      10. Наименование ЛПУ _____________________________________________________________________________________________
                                      (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
                                                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      11. Период диспансерного наблюдения ребенка:     с  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │  по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                                          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________       ПЕЧАТЬ ЛПУ
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                        линия отреза
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                             ТАЛОН N 3-1 РОДОВОГО СЕРТИФИКАТА                                           Б 0000000
           (на оплату услуг за первые шесть месяцев диспансерного наблюдения ребенка)

      1. Кем выдан  ____________________________________________________________________________________________________
                                         (наименование ЛПУ, выдавшего родовый сертификат)
                           ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      2. Дата выдачи       │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                           └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
      3. Ф.И.О. матери _________________________________________________________________________________________________
                                                            (полностью)
                     ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐                               ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      4. СНИЛС       │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │           5. Номер полиса ОМС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                     └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘                               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                                                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
         матери                                                 матери           │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                                                                 └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      6. Наименование ЛПУ, в котором проходили роды ____________________________________________________________________
                                               ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      7. Дата рождения ребенка (дата родов)    │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                               └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
      8. Ф.И.О. ребенка ________________________________________________________________________________________________
                          (полностью. При рождении двойни и более детей заполняется оборотная сторона талона)
                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
      9. Номер полиса ОМС ребенка   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐
                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │
                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘
      10. Наименование ЛПУ _____________________________________________________________________________________________
                                      (осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка)
                                                          ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      11. Период диспансерного наблюдения ребенка:     с  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │  по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
                                                          └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
      ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________       ПЕЧАТЬ ЛПУ
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                          Оборотная сторона талона N 3-2 родового сертификата

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                        линия отреза
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
З р                         Сведения о втором и последующих детях:
а о
п ж   8.1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
о д                                                (полностью)
л е                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
н н   9.1. Номер полиса ОМС ребенка   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       11.1 Период        с  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
я и                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       диспансерного         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
е я                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       наблюдения ребенка    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
т                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                          по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
с д                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
я в
  о   8.2. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
в й                                                (полностью)
  н                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с и   9.2. Номер полиса ОМС ребенка   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       11.2 Период        с  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
л                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       диспансерного         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
у и                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       наблюдения ребенка    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ч                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                          по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
а б                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
е о
  л   8.3. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
  е                                                (полностью)
  е                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      9.3. Номер полиса ОМС ребенка   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       11.3 Период        с  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
  д                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       диспансерного         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
  е                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       наблюдения ребенка    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
  т                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                          по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
  е                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
  й   ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________       ПЕЧАТЬ ЛПУ
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────

                          Оборотная сторона талона N 3-1 родового сертификата

────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
                                        линия отреза
────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────
З р                         Сведения о втором и последующих детях:
а о
п ж   8.1. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
о д                                                (полностью)
л е                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
н н   9.1. Номер полиса ОМС ребенка   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       11.1 Период        с  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
я и                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       диспансерного         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
е я                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       наблюдения ребенка    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
т                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                          по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
с д                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
я в
  о   8.2. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
в й                                                (полностью)
  н                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
с и   9.2. Номер полиса ОМС ребенка   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       11.2 Период        с  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
л                                     └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       диспансерного         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
у и                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       наблюдения ребенка    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
ч                                     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                          по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
а б                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
е о
  л   8.3. Ф.И.О. ребенка ______________________________________________________________________________________________
  е                                                (полностью)
  е                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                             ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
      9.3. Номер полиса ОМС ребенка   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       11.3 Период        с  │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
  д                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘       диспансерного         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
  е                                   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐       наблюдения ребенка    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐
  т                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │                          по │ │ │.│ │ │.│ │ │ │ │
  е                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘
  й   ПОДПИСЬ РУКОВОДИТЕЛЯ ЛПУ, осуществлявшего диспансерное наблюдение ребенка _____________       ПЕЧАТЬ ЛПУ
───────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────────".